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    食管異物

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    食管異物因飲食不慎,誤咽異物,如魚刺、骨片或脫落的假牙,兒童誤將小玩具咽下,如硬幣、紐扣、大頭針等。異物多嵌在食管狹窄處,第一狹窄處多見。若不及時取出延誤治療可引起食管周圍炎和膿腫縱隔炎和膿腫、食管瘺、穿破大血管引起致命的大出血。  

    目錄

    疾病病因

    老年人牙具脫落或使用假牙,咀嚼功能較差,口內感覺欠靈敏等,也易誤吞導物。小兒磨牙發育不全,食物未經充分咀嚼或有口含小玩物的不良習慣,是小兒發生食管異物的常見原因。此外,食管本身的病癥,如食管狹窄或食管癌時引起管腔變細,也是發生食管異物的原因之一。食管異物最常見于食管入口處,其次為食管中段,發生于下段者較為少見。異物種類以魚刺、肉骨、雞鴨骨等動物類異物為最常見。  

    臨床表現

    1. 吞咽困難:多由異物嵌頓所致,其程度與異物停留的部位、形狀和有無繼發感染等因素有關。病情較輕時仍可進食半流質。如異物較大或合并感染時,吞咽困難較明顯,嚴重時可能飲水也感困難。小兒患者常有流涎癥狀。
    2. 吞咽疼痛:異物較小或較圓鈍時,常僅有梗阻感。尖銳性異物或有繼發感染時,吞咽疼痛常較明顯。異物位于食管上段時,疼痛部位常在頸根部或胸骨上窩處,位于食管中段的異物常伴有胸骨后疼痛。
    3. 呼吸道癥狀:異物較大、向前壓迫氣管后壁時,或異物位置較高,未完全進入食管內,外露部分壓迫喉部時,均可出現呼吸困難。應予妥善處理,以保持呼吸道通暢。并發癥 尖銳、粗糙不規則的異物,如不及時取除,可繼發感染,或并發食管穿孔。食管穿孔后可發生以下病變:
      1. 頸部皮下氣腫或縱隔氣腫 食管穿孔后,咽下之空氣經穿孔外溢,潛入頸部皮下組織縱隔內,如處理及時并無明顯感染時,可逐漸自行吸收。
      2. 食管周圍炎 食管穿孔后炎癥向外擴散,可并發食管周圍炎。感染較重、形成積膿時稱為食管周圍膿腫。穿孔位于頸段食管時,若化膿性炎癥經食管后隙侵及咽后隙,可同時并發咽后膿腫。頸側位X線拍片可協助診斷。
      3. 縱隔炎 食管穿孔后,感染累及縱隔者可引起縱隔炎。病人多有高熱等全身中毒癥狀,X線檢查顯示縱隔增寬。
      4. 潰破大血管 食管中段異物嵌頓,未及時取除而致管壁穿破者,易導致食管周圍化膿性感染;病變可累及主動脈弓鎖骨下動脈等大血管,引起致命性大出血。表現為大量嘔血便血,治療較困難,應重視預防。
      5. 氣管食管瘺 由于異物嵌頓,壓迫食管致管壁壞死,并累及氣管、支氣管時,可形成氣管食管瘺,導致肺問反復感染。  

        

    診斷

    1. 異物史 大多數病人有明確的異物誤吞史,應進一步了解異物性質、形狀及存留時間,以供進一步檢查和治療時參考。
    2. 異物位于食管上段時,患側頸部常有輕微壓痛。間接喉鏡檢查,有時可見了梨狀窩積液
    3. X線檢查 對于魚刺、肉骨等在X線下不顯影的異物,應行食管鋇劑X線檢查,以確定異物是否存在及所在部位。對于在X線下不顯影的異物,可直接作X線拍片定位。
    4. 食管鏡檢查 對于少數異物病史明確,但X線檢查不能確診,藥物治療后癥狀改善不明顯者,可酌情行食管鏡檢查,以明確診斷。  

    現場急救

    食管異物,大多在食管上端的開口處,千萬不可再進食,以免愈推愈深,增加危險,應即送醫院診治。經X線檢查,已進入胃部,則可不必慌張,光滑異物或環狀異物如銅線、金戒指等,大多可隨糞便排出。可進一般食物,切不可服瀉劑,更不必亂用藥,只需每天保留病人糞便,仔細觀察即可。如果是尖銳異物如縫衣針、大的魚刺,進入胃部,有可能造成穿孔,應提高警惕,請醫生診治。

    治療

    一、食管鏡檢查并取除異物 食管異物確診后,應及時經食管鏡取除異物。檢查時應注意以下各點:

    1. 根據異物部位及其形狀、大小,選用合適的手術器械。
    2. 合并感染或全身情況較差者,可先用抗生素治療并給予補液,待病情稍有改善后再行檢查。
    3. 食管鏡檢查一般在局麻下進行。兒童、異物較大如假牙等,或因其它原因估計局麻有困難者,可選用全麻,使食管松弛,有利于異物的取除。
    4. 在食管鏡下窺見異物時,還須查清異物與食管壁的關系。如異物尖端刺入食管壁時,應先使其退出管壁,再將異物傳位,盡力將其長軸與食管縱軸平行后取出。不可強行外拉,以免加重管壁損傷。

    二、根據病情給予補液等全身支持療法。局部有感染者,應使用足量抗生素。疑有食管穿孔者,應行鼻飼飲食。

    三、異物合并頸段食管周圍膿腫或咽后膿腫且積膿較多時,應考慮施行頸側切開術,充分引流膿液。

    四、異物已穿破食管壁,合并有縱隔膿腫等胸科病變,或異物嵌頓甚緊,食管鏡下難以取出時,宜請胸外科協助處理。  

    護理

    1. 異物在食管內停留時間愈長,局部炎癥反應愈明顯,也增加了手術的難度,因此,應及時取除。對于已有發熱,局部腫痛等感染征象者,于適當應用抗生素后,盡早手術,以利炎癥消退并防止并發癥。
    2. 手術時,應使食管鏡之位置與食管之縱軸一致,使食管之前后,左右各壁均能看到,以免超越異物,造成漏診。
    3. 異物較大,外形不規則或有尖刺,停留部位與主動脈弓鄰近,食管鏡取出有困難時,不要強拖硬拉,宜請胸外科會診。
    4. 小兒食管鏡檢查時,可壓迫氣管后壁而致呼吸困難,應及時退出食管鏡,以免窒息。因此宜采用氣管插管麻醉,以保證手術時呼吸通暢。
    5. 尖銳異物已穿破食管,埋入周圍組織時,有時可經頸側或縱隔切開途徑取出異物。
    6. 老年病人取出異物后,應注意觀察食管內有無新生物等病癥。 

    疾病預防

    預防發生食管異物的要點是:

    1、進食時要細嚼慢咽,不宜過于匆忙。牙齒脫落較多或用假牙托的老人,尤應注意。損壞的假牙要及時修復,以免進食時松動、脫落,誤吞成為異物。

    2、教育小兒改正口含小玩物的不良習慣,以防不慎咽下。

    3、全麻或昏迷病人,應將活動的假牙取出。

    4、誤吞異物后,切忌自行吞服飯團、饅頭、菲菜等食物,以免加重損傷,增加手術困難。盡早明確診斷,及時取除異物,對防止并發癥的發生有重要意義。    

    參看

    參考文獻

    《耳鼻咽喉頭頸外科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.田勇泉主編

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